Biaya Pendaftaran Rp. 250.000, di transfer ke

BANK BRI SYARIAH KC BOGOR PAJAJARAN

A/C 1000323248

Atas nama YAYASAN WAKAF SAHID HUSNUL KHOTIMAH

dan bukti transfer di fax. Ke 0251-8643580.

Kelas

Nama Lengkap

Nama Panggilan

Tempat & Tgl. Lahir

Jenis Kelamin

--- L P

Jml. Saudara Kandung

Anak Ke

Saudara yang sedang sekolah di Madrasah Aliyah Sahid

----------- Ada Tidak ada

Status Calon Siswa

------------ Yatim Piatu Yatimpiatu

Jumlah Saudara Tiri/Angkat

Alamat Rumah Tinggal

Alamat Waktu Liburan

Warga Negara

WNI WNA

Bahasa sehari-hari di rumah

DATA ORANG TUA/WALI

Nama Ayah

Pekerjaan

Nama Ibu

Pekerjaan

Nama Wali

Pekerjaan

Hubungan Wali dg calon siswa

INFORMASI TENTANG KESEHATAN SISWA

Ukuran Tubuh

Tinggi

Cm

Berat

Kg.

Golongan Darah

Berkaca mata dengan ukuran

Kiri

Kanan

Silinder

----------- Ada Tidak ada

Penyakit yang pernah diderita

Jenis Penyakit

Jangka Waktu

Bulan

Jenis Penyakit

Jangka Waktu

Bulan

Jenis Penyakit

Jangka Waktu

Bulan